Bir çok migrenli hastada, klasik ilaç tedavileri, yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışçı tedavi yöntemleri ile migren ataklarını önlemek, migren ataklarına bağlı olarak ortaya çıkan özürlülüğü azaltmak ve yaşam kalitesini yükseltmek mümkündür. Ancak tüm bu tedavi seçeneklerinin uygulanmasına rağmen direnç gösteren migrenlilerde ilaç dışı yöntemler tercih edilebilir.
Migrenin tedavisinde kullanılan başlıca ilaç dışı tedavi yöntemleri; sinir blokajları, nörotoksin uygulamaları, nörostimülasyon yöntemleri, tetik nokta tedavileri, akupunktur olarak olarak sayılabilir.
İLAÇ DIŞI GİRİŞİMSEL TEDAVİLER
1. Sinir Blokajı Tedavisi
Sinir blokajı yöntemleri, migren tedavisinde, özellikle de ilaç tedavisine dirençli kronik migrenlilerin tedavisinde son yıllarda giderek daha sık kullanılmaya başlanmıştır.
Sinir blokajı yöntemi girişimsel bir tedavidir.
Migren ataklarının önlenmesinde koruyucu olarak kullanılabileceği gibi baş ağrısı atakları sırasında da kullanılabilen yöntemlerdir.
Migren ataklarından sorumlu olan beyin merkezleri (trigeminovaskuler sistem gibi) ile ilişkili olduğu düşünülen sinirlere, çeşitli ilaçların (bupivakain , lidokain, triamsinolon gibi…) özel enjeksiyon teknikleri ile verilmesi ve böylece sinirlerin bloke edilmesi esasına dayanır.
Baş ağrısı ile ilişkili bir çok sinire (büyük ve küçük oksipital sinir, supraorbital sinir, supratrochlear sinir, auriculotemporal sinir vd.) aynı anda uygulanabilir.
Ancak en sık olarak büyük oksipital sinir (GON) olarak anılan sinire yapılır ve bu işlemden kısaca ‘GON Blokajı’ olarak söz edilir.
Çünkü bu sinir migren ataklarından sorumlu beyin bölgesi olan trigeminovaskuler sistemle doğrudan ilişkilidir.
GON Blokajı
GON blokajı, son yıllarda migren tedavisinde giderek daha sık uygulanmasına, hakkında daha çok bilimsel araştırma yapılmasına rağmen baş ağrısı tedavisinde kullanımı 1940’lı yıllara kadar dayanmaktadır.
Migren ataklarının sıklığını, şiddetini ve süresini azalttığı gösterilmiştir.
Bu nedenle migren baş ağrısı atakları sırasında ve migren ataklarının önlenmesinde koruyucu tedavi olarak kullanılabilir.
Gebelik ve çeşitli nedenlerle ilaç kullanamayan migren hastaları için etkili ve güvenilir bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
Nasıl etki ediyor ?
Özel tekniklerle, bazen de ultrasonografi yardımıyla büyük oksipital sinire uygulanan ilaçlar sinir liflerinde geri dönüşümlü sodyum kanallarını bloke ederler.
Böylece sinirin bağlı olduğu ve migren baş ağrısı ile ilişkili olan (trigeminvaskuler) bölgede ağrı uyaranlarının oluşması engellenmiş olur.
Sinir blokajları ile ayrıca sinir sisteminde migren ağrısını oluşturan mekanizmaya karşı düzenleyici etki (modülasyon etkisi) de sağlanmış olur.
Nasıl yapılıyor ?
GON Blokajı başın arka kısmına uygulanır.
Sinir, başın arka tarafındaki anatomik yapılar yardımı ile tesbit edilir.
Siniri bulmak için bazen ultrasonografi kullanmak gerekebilir.
Büyük oksipital sinir bulunduktan sonra, özel enjeksiyon teknikleri ile çeşitli dozlarda hazırlanmış lokal anestezik ve serum karışımı enjekte edilir.
Tek ya da iki taraflı uygulanabilir.
Enjeksiyondan sonra uygulama yapılan bölgede uyuşma, geçici his kaybı ortaya çıkar.
İşlem klinik ortamında rahatlıkla yapılabilir.
Ne sıklıkta yapılmalıdır ?
Genelde bir hafta ara ile 3-5 hafta yapılabilir.
Sonrasında aylık uygulamalar da yapılabilir.
Ancak ‘tekrarlayıcı GON Blokajı uygulamalarının migren ataklarının sıklığını, şiddetini ve süresini belirgin olarak azalttığı’ gösterilmiştir!
Bu nedenle migren baş ağrısı ataklarında kullanılabileceği gibi, migrenin koruyucu tedavisi için de kullanılabilir.
Hangi hastaya, hangi aralıklarla uygulanacağına hasta özelinde nörolog tarafından karar vermelidir.
Yan etkisi var mıdır?
Etkinliğinin yanı sıra oldukça ‘güvenilir’ bir yöntemdir.
Ehil ellerde, kurallara uygun ve dikkatli uygulandığında yan etkileri çok nadirdir.
Vücudun her hangi bir yerine yapılan enjeksiyonlarda da ortaya çıkabilecek enjeksiyon yeri enfeksiyonu, cilt altı kanama, bayılma hissi, tansiyon düşmesi ya da yükselmesi, bulantı gibi yan etkiler görülebilir.
Çok nadiren, kullanılan lokal anestezi maddeye bağlı olarak aşırı duyarlılık, kalp ritim bozuklukları, allerjik reaksiyonlar vb. yan etkiler ortaya çıkabilir.
GON Blokajı sırasında lokal anesteziklerin yanında steroid kullanılır ise o bilgede saç dökülmesi, cilt incelmesi gibi yan etkiler de gözlenebilir.
Hamilelerde baş ağrısı tedavisi için GON blokajı yapılacaksa steroid kullanılması önerilmemektedir.
2. Botulinum Toksini İle Tedavi
Yeterli dozda, yeterli sürede ve uygun koruyucu ilaçların kullanılmasına rağmen kontrol altına alınamayan, tedaviye dirençli kronik migren hastalarında bilimsel etkinliği kanıtlanmış, güvenilir bir tedavi yöntemidir.
2010 yılında yayınlanan PREEMPT çalışması sonuçlarına göre ağrı sıklığını, şiddetini ve ağrı kesici kullanımını azalttığı, yaşam kalitesini yükselttiği kanıtlanmış ve migren tedavi seçenekleri arasına girmiştir.
Ayrıca kronik migrenin yanı sıra, ilaç aşırı kullanım baş ağrısında da etkin olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır.
Kimlere Yapılabilir?
Migrende botulinum toksin tedavisi, ayın en az yarısını baş ağrısı ile geçiren ve bu ağrılarının yarısından fazlası migren ağrısı şeklinde olan kronik migrenlilerde uygulanabilir.
Bir ay içinde az sayıda migren atağı geçiren hastalarda etkinliği kanıtlanmamıştır.
Uygulama ölçütlerini karşılasa dahi 16 yaşından küçük hastalara yapılması tavsiye edilmez.
Botulinum toksininin gebeliğe etkisi bilinmediği için gebelerde migrenin botoksla tedavisi günümüz için uygun değildir.
Nasıl Yapılır?
Migrenle ilişkili beyin alanlarının sinir sonlanmalarının bulunduğu alın, şakaklar, ense, boyun ve omuzlarda en az 31 noktaya, çok ince uçlu özel enjektörlerle yapılır.
Uygulama sırasında oluşabilecek hafif ağrı hissini hastalar rahatlıkla tolere edebilirler.
Uygulama sırasında en az 155 ünite ilaç kullanılır. Uygulamayı yapan nöroloğun uygun görmesi halinde bu noktaların dışında başka bölgelere de ek doz yapılabilir. Bu durumda en fazla 195 ünite uygulanabilir.
Deneyimli bir hekim tarafından yapılıyorsa işlem 20 dakikada sonlandırılabilir. Uygulama sonrasında hasta işine ve diğer günlük yaşam aktivitelerine hemen geri dönebilir.
Nerede Yapılmalı?
Migrende botulinum toksin tedavisi uygulaması; mutlaka klinik ortamda, hijyen ve sterilite kurallarına uygun olarak, doğru teknikle ve yeterli dozda, bu konuda deneyimli bir nöroloji uzmanı tarafından yapılmalıdır. Migrende botulinum toksini uygulaması asla kozmetik bir uygulama değildir.
Ne Sıklıkta Yapılmalı?
Migrenin botulinum toksin ile tedavisi 3 ay ara ile en az iki kez yapılmalıdır.
İki uygulamadan sonra başka uygulama yapılıp yapılmayacağına hastanın durumuna göre hekim karar vermelidir.
Yapılan çalışmalar ilk uygulamadan sonra hastaların çok büyük oranda yarar gördüğü, ancak çok az sayıda hastanın ilk uygulamadan yarar görmediğini göstermiştir. Bu nedenle, migrenli bir hastanın botulinum toksin tedavisinden yarar görüp görmeyeceğini söyleyebilmek için en az iki kez uygulama yapmak gereklidir.
Etkisi Ne Zaman ve Nasıl Ortaya Çıkar?
Botulinum toksinin etkisi, uygulandıktan 10-12 gün sonra ortaya çıkmaya başlar. Migren ataklarının sıklıklarının ve şiddetlerini azaldığı gözlenir. Neredeyse her günü baş ağrısı ile geçiren hastaların ağrı atakları ayda bir, bazen iki ayda bir ya da bir kaç atak sıklığına geriler. Bundan daha iyi sonuçlar da elde edilebilir.
Migrende botulinum toksini uygulaması ile azalan ataklar, ağrı kesici ve ilaç tüketimini azaltıp sona erdirebileceği gibi yaşam kalitesini de yükseltir.
Yan Etkileri Nelerdir?
Migrende botulinum toksin tedavisi, migren için kullanılan koruyucu ve ağrı giderici ilaçlara göre tolere edilmesi çok daha kolay, çok daha az yan etkisi olan, güvenilir bir tedavidir. Ancak görece olarak pahalı bir tedavidir.
Migrenin botulinum toksin ile tedavisi, doğru teknikle ve doğru dozda yapıldığında ciddi ve kalıcı bir yan etkisinden söz etmek zordur. Ancak geçici de olsa boyun ağrısı, boyun kaslarında güçsüzlük ve göz kapağında düşme gibi yan etkilere neden olabileceği unutulmamalıdır.
Botulinum Toksini Migren Atağını Nasıl Önlüyor?
Kas kasılmalarına bağlı olarak çıkan distoni, spastisite gibi hastalıklarda botulinum toksininin 'kas kasılmasını engelleyici' etkisinden yararlanılır ve bu etki geçicidir.
Ancak, migren ağrısını tedavi edici etkisi kas kasılmasını önleyici etkisinden çok farklıdır.
Migren ile ilişkili beyin bölgelerinin alın, şakaklar, ense ve boyundaki sinir sonlanmalarına enjekte edilen botulinum toksin sinir uçlarının içine girer.
Çeşitli mekanizmalarla beynin migren ile ilişkili bölgelerine kadar ilerleyerek, buradan salınan ve migren baş ağrısına yol açan bazı nörokimyasalların (CGRP, Substans P gibi) salınmasını engeller.
Ayrıca bu sinirlerdeki ağrı uyaranlarına duyarlı hale gelmiş ağrı alıcılarına (reseptörleri) etki ederek duyarlılaşmayı ortadan kaldırır.
Etkisi Ne Kadar Sürüyor?
Botulinum toksininin kas kasılmasını önleyici etkisi 6 aya kadar sürebiliyor. Bu nedenle, botulinum toksininin kas gevşetici etkisinden yararlandığımız distoni, spastisite, hemifasiyal spazm gibi hastalıklarda yapılan uygulamaların belirli aralıklarla sürekli tekrarlanması gerekebilir.
Ancak bu tıbbi durumlardan farklı olarak, botoksun migrendeki etkisi kas gevşetici etkiye bağlı değildir! Migreni ortaya çıkaran beyin bölgelerindeki sinir hücrelerine ve bu beyin bölgelerinin sinir sonlanmalarına doğrudan etkisi migren ataklarının sıklığını azaltır.
2010 yılında sonuçlanan PREEMPT çalışmasının sonuçları göz önüne alındığında, hastanın durumuna ve hastayı izleyen nörolog doktorun kararına göre uygulama belli aralıklarla tekrar edilebiliyor.
Böylece hastaların kronik migrenin kısır döngüsünden çıkması sağlanabiliyor. Kronik migren döngüsünden çıkan hastaların alınacak tıbbi önlemler ve yaşam tarzı değişiklikleri ile bu durumlarını korumaları sağlanabilir. Özetle, botulinum toksininin kas gevşetici etkisinden yararlanılan diğer tıbbi durumlarda olduğu gibi migrende her altı ayda bir botulinum toksin uygulanması gibi bir zorunluluk bulunmamaktadır.
3. Nöromodülasyon - Nörostimülasyon Yöntemleri
Migrenin tedavisinde klasik anlamda ilaç tedavileri hala ilk seçenek olarak düşünülmektedir.
Ancak uygun ilaç tedavisine rağmen baş ağrısı ataklarının azalmaması, ilaçların yan etkileri, ilaçların bir biri ile etkileşimleri ya da migren hastasının uygun ilaç tedavisi almasına engel olan başka bir tıbbi hastalık olması durumunda migrenin ilaç dışı yöntemlerle tedavisi söz konusu olmaktadır.
Bu nedenle ‘migrenin ilaç dışı yöntemlerle' tedavi seçenekleri gittikçe önem kazanmaktadır.
Nöromodülasyon ve nörostimülasyon da önem kazanan bu yöntemlerden sayılabilir.
Kabaca tanımlamak gerekirse, nörostimülasyon yöntemi, baş ağrısı ile ilişkili sinirlere, özel geliştirilmiş cihazlar yardımı ile elektrik akımı, manyetik akım ya da doğru akım verilerek baş ağrısı ile ilişkili sinirlerin ve beyin bölgelerinin uyarılması esasına dayanır.
Bu uygulama baş çevresinden yapılabileceği gibi, bazı özel cihazların girişimsel yöntemler ile baş ağrısı ile ilişkili sinirlerin yakınına ‘girişimsel (invaziv) yöntemlerle’ özel cihazlar yerleştirilerek de yapılabilir.
Girişimsel olmayan ve baş çevresinden cihazlar yardımı ile uygulanan yöntemler;
- Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)
- Transkraniyal manyetik Stimülasyon (TMS)
- Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)
- Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı (TDAU) olarak özetlenebilir.
Bu gün için, bu yöntemlerden VSS ve STS’ nin kronik migrende yararı gösterilebilmiş ve tedavi onayı alabilmiştir.
TMS yönteminin ise kronik migren tedavisinde kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır. TMS’ nin sadece ‘auralı migrenin akut atağının tedavisinde’ yaralı olabileceği gösterilmiştir.
Girişimsel olmayan VSS ve TDAU yöntemlerinin migren tedavisinde etkinlikleri henüz gösterilememiştir.
Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)
Göz çukurunun üzerinden çıkan ve baş ağrısı ile ilişkili olduğu kabul edilen sinirin üzerine uygulanır.
Başa bant şeklinde bağlanan ve supraorbital sinire belirli frekanslarla elektriksel uyarım veren bir cihazdır.
Üç ay süre ile günde 20 dakika uygulanmasının kronik migrende ağrılı gün sayısını azalttığı düşünülmektedir.
Bu amaçla kullanılabilen ve kronik migrende onaylanmış ilk STS cihazı Cephaly ® adıyla satılmaktadır.?????
Elektrik akımına bağlı olarak, uygulama yapılan bölgede uyuşma, karıncalanma ve deri reaksiyonları gibi yakınmalara neden olabilir. Ayrıca uyku düzeninde değişikliklere neden olabileceği de bildirilmiştir.
Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)
Migren hastalarının daha çok TMS tedavisi olarak bildikleri ve migren tedavisinde etkinliği konusunda sıkça araştırdıkları ve hekimlerine sordukları bir tedavi yöntemidir.
Özel bir cihaz ve aparatla başın arka kısmından (oksipital bölgeden) uygulanır.
Tekrarlayıcı ya da tek uygulama şeklinde yapılabilir.
Manyetik uyarılarla, beyin korteksinde elektriksel alanları etkileyerek bazı nörotransmitterlerin salınımını etkileyerek etki ettiği düşünülmektedir.
Uygulandığı bölgede sinir dokusunun polarizasyonu üzerinden etki ettiği düşünülmektedir.
Ancak kronik migren tedavisinde etkinliği ile ilgili veriler henüz ‘yeterli düzeyde değildir’.
FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından sadece ‘auralı migrenin akut atağının tedavisinde’ kullanımı onaylanmıştır.
Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)
Vagus sinir stimülasyonu yapan gammakore cihazı daha çok küme baş ağrısı tedavisinde etkilidir.
Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalarda migren baş ağrılarında da ekisi gösterilmiştir.
2018 yılında ise migrende, baş ağrısı ataklarının tedavisinde ve koruyucu tedavide kullanımı için FDA onayı almıştır.
Girişimsel nörostimülasyon yöntemleri ise;
- Oksipital Sinir Stimüasyonu (OSS)
- İmplante Vagal Sinir Stimülasyonu (iVSS)
- Sfenopalatin Ganglion Stimülasyonu (SPGS) olarak özetlenebilir.
Bu işlemlerden rutinde görece daha sık kullanımda olması nedeniyle sadece Oksipital Sinir Stimülasyonundan bahsedeceğiz.
Oksipital Sinir Stimülasyonu (OSS)
Oksipital sinir, baş ağrısı ile ilişkili beyin yapıları (trigeminovaskuler komplakes) ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle baş ağrısı tedavisinde önemli bir sinirdir.
Başın arka alt tarafında (oksipital bölgeye) cilt altına yerleştirilen özel elektrotlar ile OSS yapılır.
Yaygın kullanılan bir yöntem değildir.
Dirençli migreni olan, diğer tedavilere yanıt vermeyen, seçilmiş olgularda uygulanması düşünülebilir.
Kronik migren ve kronik küme baş ağrısında %50 nin üzerinde olumlu etkisi bulunmaktadır.
4. Baş Ağrısı Tedavisinde Kullanılan Diğer Girişimsel Tedaviler
Klasik ilaç tedavisine dirençli migrenin tedavisinde kullanılan, botulinum toksin uygulamaları, sinir blokajları, nörostimülasyon yöntemleri gibi tedavilere ek olarak, bazıları önerilen, bazıları tartışmalı olan, bazıları da önerilmeyen başka girişimsel tedavi yöntemleri de bulunmaktadır.
Bu girişimsel yöntemler tetik nokta tedavileri (enjeksiyonlar, kas içi uyarım vb.), akupunktur ve migren ameliyatı olarak sıralanabilir.
Tetik Nokta Tedavisi
Migren hastalarının. pek çoğunda. baş çevresinde, boyunda, omuzda ve sırtın üst tarafında, çok sayıda ağrılı kas bantları ve tetik noktalar bulunduğu bilinen bir gerçektir.
Kasların çeşitli nedenlerle uzun süre kasılı kalması nedeniyle oluşan bu tetik noktaların içinde, migren ağrısının oluşumunda da rol oynadığı bilinen CGRP, Substance P gibi maddeler bulunmaktadır.
Bu tetik noktalar baş ağrısı ile birlikte boyun ve yüzde myofasiyal ağrıya neden olabilimektedir. Bu tetik noktaların enjeksiyon yolu ile giderilmesi ağrının tedavisinde oldukça etkili ve güvenilir bir yoldur.
Tetik noktaların giderilmesinde lokal anestezi maddeler, kortizon, botoks kullanılabildiği gibi kuru iğne ile yapılan kas içi stimülasyon yöntemi de kullanılabilir.
Özellikle migren baş ağrıları olmak üzere, gerilim tipi baş ağrısı gibi birincil baş ağrılarında tetik noktaların giderilmesinin ağrı sıklığı ve şiddetini azalttığını gösteren çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır.
Kuru İğne Tedavisi (İntramüsküler Stimülasyon)
Kuru iğne tedavisi, vücudun değişik bölgelerindeki kaslarda, çeşitli nedenlerle oluşan ağrılı gergin kas bantlarının tetik noktaların, değişik boylardaki özel iğneler ile uyarılarak normale döndürülmesi esasına dayanan, ilaçsız, etkili, güvenilir ve bilimsel bir tedavi yöntemidir.
Migren ve gerilim tipi baş ağrılarında baş, boyun, omuz ve sırt bölgesinde çok sayıda bulunabilen tetik noktaların baş ağrısını arttırıcı etkisi bilinmektedir. Tetik noktaların giderilmesinin baş ağrısı sıklığı ve şiddetini azaltmakta oldukça etkili olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel veri bulunmaktadır.
Kuru iğne yöntemi ile tetik noktaları 'ilaç kullanmadan' gidermek mümkündür. İlaç kullanılmaması nedeni ile, alerji, gebelik gibi nedenlerle enjeksiyon tedavilerinin kullanılamadığı hastalarda da tercih edilebilir.
Akupunktur
Akupunktur, kökleri geleneksel Çin tıbbından gelen, tarihi milattan önceye dayanan bir tedavi yöntemidir. Ağrı üzerine etkisi genelde gözlemlere dayalıdır. Vücutta ağrı ile ilişkili olduğu düşünülen belirli bölgelere iğne batırılarak uygulanır. Ağrı giderici etkisi ile ilgili çeşitli teoriler vardır. Endorfin salınımı üzerinden etki ettiği düşünülmektedir. Migren atakları sırasında ağrı kesici etkisi olabileceği düşünülmektedir. Ancak migren ağrılarında koruyucu tedavi olarak etkinliği gösterilememiştir. Bu nedenle etkinliği kanıtlanmış tedavilere alternatif olarak düşünülemez.
Migren Ameliyatı
Beynin migren ile ilişkili bölgelerinin alında, şakaklarda, boyunda ve ense kökünde yer alan sinir dallarına, bu sinir dallarının etrafındaki damarlara ve kaslara yapılan bir girişim olarak özetlenebilir. Migren ameliyatı olarak öne sürülen yöntem ile bu anatomik yapılar kalıcı hasara uğrayabilir, sinir uçları hasarlanarak 'nöropatik ağrılar' oluşabilir. Zaten dirençli migreni ve sık baş ağrısı atağı olan hastalar ameliyat sonrası daha zor bir sürecin içine girebilirler. Ayrıca etki, yan etki, güvenilirlik ve maliyet gibi veriler ele alındığında; bugün için daha az yan etkili, daha güvenli ve daha ucuz, ilaç dışı tedavi yöntemleri ile daha iyi tedavi sonuçları elde etmek mümkündür. Özetleyecek olursak, migren ameliyatının ne ülkemizde ne de dünyada, bilimsel yöntemlerden yararlanılarak oluşturulmuş hiç bir tedavi kılavuzunda yeri yoktur.
