Baş Ağrınız, Migren Olabilir mi?

Küme Başağrısı

Gerilim baş ağrısı ve migrene göre daha az görülen bir baş ağrısı tipidir.
Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür.
Küme baş ağrısı, çok eski zamanlardan bu yana bilinmesine ve tipik klinik özellikler taşıyan bir baş ağrısı olmasına karşın, başka tipte baş ağrıları ile karıştırılabilir ve hastalar tanı almakta gecikebilirler.
Hem çocuklarda hem de erişkinlerde görülebilir.
En sık görülme yaşı yirmili otuzlu yaşlar arasıdır.
Baş ağrısı tek taraflı ve hep aynı tarafta olma eğilimindedir.
Küme baş ağrısı özellikle göz çevresinde başlar. Nadiren de şakaklar, alın, çene, boyun ve boğaza yayılabilir. Küme baş ağrısı çeken bireyler gözde, göz çevresinde, göz arkasında çok şiddetli bir ağrı tanımlarlar.
Öyle ki küme baş ağrısı çeken kadın hastalar doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu söylerler!
Baş ağrısı batıcı, oyucu, yanıcı ve yakıcı nitelikte olabilir.
Aniden başlayıp aniden sonlanır.
En az 15 dakika, en çok 3 saat sürer. Ortalama 45-90 dakika sürer.
Küme baş ağrısı çeken hastalar baş ağrısı atakları sırasında, ağrının şiddeti nedeni ile yerinde duramaz, oturamaz, yatamazlar.
Baş ağrısı atakları öncesinde, migren hastalarında olduğu gibi, esneme, yorgunluk hissi, bulantı, kusma, ışıktan ve sesten rahatsız olma gibi belirtiler ortaya çıkabilir.
Bu baş ağrılarına ‘KÜME’ isminin verilmesinin nedeni, aynı hastada, yılın aynı ayında, aynı mevsimde (özellikle ilkbaharda ve sonbaharda) ya da aynı aylarda ortaya çıkmasıdır.
Bir başka deyişle, baş ağrısı ataklarının yılın belirli zamanlarına ‘kümelenmesidir’.
Küme baş ağrısı atakları yılda birkaç kez tekrar edebileceği gibi, 5 yılda bir de gelebilir.
Baş ağrısı atakları dönemi 1 ila 3 ay kadar sürebilir. Bu zaman zarfında, yani küme periyodu boyunca gün aşrı bir ataktan, günde 7-8 atağa kadar değişen sayıda baş ağrısı atağı olabilir.
Baş ağrıları, kurulmuş bir çalar saat gibi, genellikle günün hep aynı saatinde ortaya çıkabilir.
Baş ağrısı ile birlikte, ağrının olduğu taraftaki gözde yaşarma, kanlanma ve kızarıklık olur.
Yine ağrının olduğu tarafta, burun tıkanıklığı, burun akıntısı ile birlikte göz kapağında düşüklük ve göz bebeğinde küçülme belirtileri ortaya çıkabilir.
Küme baş ağrısının çeşitli tetikleyicileri vardır.
Alkol bunların en belirgin olanı denilebilir. Özellikle küme dönemi içindeki bir küme baş ağrısı hastası alkol alırsa hemen sonra ya da en geç 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir.
Alkol dışında, sigara kullanımı, uyku apnesi, gündüz uyumak, ağır eğersiz, hava sıcaklığının artışı ve yüksek rakım gibi etmenlerin de tetikleyici olabildiği bilinmektedir .
Küme baş ağrısı hastalarının %80-90’ında baş ağrısı atakları ‘epizodik’ formdadır.
Ancak küme baş ağrısı çeken hastaların, küme dönemleri arasında tam bir iyilik hali olmuyorsa, ya da 1 yıl içerisinde bir aydan daha kısa sürelerle küme baş ağrısı atakları ortaya çıkıyorsa ‘kronik’ küme baş ağrısından söz edilebilir.

Ayırıcı Tanı

Küme baş ağrısı, tipik klinik özellikler ve belirtiler sergilemesi nedeni ile kolaylıkla tanı konulabilen bir baş ağrısı tipidir.
Migren ile benzer özellikleri olsa da dikkatli bir ağrı sorgulaması ve muayene ile ayırımı kolaylıkla yapılabilir.
Küme baş ağrılarının gece gelebilmesi 'Hipnik Baş Ağrısı' ile karışmasına neden olabilir.
Ağrının göz çevresinde, göz arkasında ve yüzde batıcı ve oyucu olarak ortaya çıkması 'Trigeminal Nevralji' ile ayırt edilmesini zorlaştırabilir.
Yine tek taraflı, gözde yaşarma, göz kızarıklığı gibi belirtilerle ortaya çıkan ve nadir görülen bazı baş ağrıları (Hemikraniya Kontinua, Paroksismal Hemikrania, SUNCT vd. gibi) ayırmak ise çok zor olabilir. Böyle durumlarda ağrının gün içindeki sıklığına, sayısına ve bazen de tedaviye yanıtına (indometazin yanıtı) göre tanı koymak mümkün olabilmektedir.
Tüm bunların dışında beyin, beyin damarları ve kafa içindeki diğer yapılara ilişkin bir çok patolojinin de (anevrizma, arteriovenöz malformasyon, tümörler, enfeksiyonlar vd.) tıpkı küme baş ağrısı gibi ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır! Bu nedenle küme baş ağrısı düşünülen hastalarda mutlaka beyin görüntüleme yapıldığı gibi, en ufak bir kuşkuda ileri radyolojik incelemeleri yapmaktan kaçınmamalıdır.
Küme periyodunun özelliğine göre KBA, epizodik ve kronik olarak iki alt gruba ayrılmıştır. Hastaların %80- 90 gibi büyük çoğunluğunu epizodik KBA (EKBA) olguları oluşturur. Bu hastalarda bir hafta , bir yıl sürebilen ağrılı dönemler, bir ay ya da daha uzun süren iyileşme periyotlarıyla birbirinden ayrılmıştır. Küme dönemleri genellikle birkaç hafta, birkaç ay sürer. Arada iyileşme olmaksızın ya da bir aydan daha kısa iyileşmelerle birlikte en az bir yıl süren ağrıları olan hastalar kronik KBA (KKBA) olgularını oluşturur. Tüm KBA hastalarının yalnızca %10-20’si KKBA olgularıdır.

TEDAVİ

Küme baş ağrısında tedavi;
1.Tetikleyici etmenleri tanımak ve uzak durmak
2.Baş ağrısı atak tedavileri
3.Baş ağrısı ataklarını önleyici (profilaktik) tedaviler
4.Girişimsel ve cerrahi tedaviler olarak özetlenebilir.

1.Tetikleyicileri Tanımak ve Uzak Durmak
Küme baş ağrısı tedavisinde ilk adım, kişinin kendi tetikleyici etmenlerini tanıması, tetikleyicilerden uzak durması ve yaşam tarzını buna göre düzenlemesidir. Özellikle küme baş ağrısı periyotları sırasında ağrıyı tetiklediği bilinen alkol ve sigaranın tüketilmemesi oldukça önemlidir. Yüksek irtifadan kaçınmak, kirli havadan uzak durmak, serin yerleri tercih etmek, gündüz uykularından kaçınmak da atakların önlenmesinde etkili olabilir.

2.Küme Baş Ağrısı Ataklarının Tedavisi
Küme baş ağrısı aniden başlayan, hızla en üst seviyeye ulaşan, çok şiddetli baş ağrıları olduğu için atak sırasına burundan, damardan, kas içinde ya da cilt altından hızla kana karışıp etki edecek ilaçlar tercih edilmektedir. Küme baş ağrısı ataklarının tedavisinde en etkili yöntemlerde birisi hastaya oksijen solutulmasıdır. Uygun bir yüz maskesi ile yeterli süre ve dozda oksijen solutulması hastaların üçte ikisinde küme baş ağrısı ataklarını azaltmakta ya da durdurmaktadır. Etkinliğinin yanı sıra, ayrıca yan etkisinin olmaması ve gün içinde birden çok kez verilebilmesi de küme baş ağrısı ataklarının tedavisinde sık tercih edilme sebebidir.
Ancak aniden başlayan ve hızla şiddetlenen küme baş ağrısı atakları için oksijen uygulamasına ulaşabilmek hastalar için çok da kolay olmayabilir.
Küme baş ağrısı ataklarının tedavisinde migren tedavisinde sıkça kulanılan ‘triptan’ grubu ilaçlar da etkilidir. Özellikle cilt altına ve burun içine uygulanan triptanlar öncelikle tercih edilir.
Küme baş ağrısı ataklarının tedavisinde ağızdan alınan klasik ağrı kesicilerin ise yeri yoktur.
Ayrıca atak sırasında, her iki burun içine anestezik ilaç uygulamalarının (lidokainli solüsyonlar, sfenopalatin blok ) yapılması da giderek tercih edilmeye başlanan tedavi yöntemleridir.

3.Küme Baş Ağrısında Koruyucu Tedaviler
Küme baş ağrısı tedavisinde kısa süreli ve uzun süreli kullanılabilen bir çok koruyucu tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Kortizon ve ergo preparatları gibi ilaçlar, hastanın atak özelliklerine göre birkaç haftayı geçmeyecek şekilde uygulanabilmektedir. Bu ilaçları kesinlikle uzun süreli kullanmamak gerekir.
Küme baş ağrılarının koruyucu tedavisinde uzun süreli tedavi gerekiyorsa kalp hastalıkların tedavisinde, epilepsi tedavisinde ve duydu durum bozuklukları tedavisinde de kullanılan verapamil, topiramat, valproik asit, gabapentin, melatonin ve lityum gibi ilaçlar kullanılmaktadır.
Uzun süreli koruyucu tedavi seçimi hastanın baş ağrısının klinik özellikleri, ek hastalığının olup olmaması gibi bir çok değişken göz önünde bulundurarak yapılır. Küme baş ağrısı koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçlar doğru seçilmezse baş ağrısının tedavisinde etkisiz olabileceği gibi, ciddi yan etkilere de yol açabilirler. Bu nedenle, hangi koruyucu ilacın, hangi hastada, ne zaman, nasıl, ne dozda ve ne sürede kullanılacağını belirlemek ancak bir nöroloji uzmanının karar verebileceği bir durumdur.

4.Girişimsel Tedaviler ve Nöromodulasyon Tedavileri
İlaca dirençli, kronik ya da ataklarla gelen küme baş ağrısı tedavisinde sinir blokajları ve nöromodülasyon yöntemleri kullanılabilir.

Sinir Blokaj Tedavisi (GON Blokajı, Sfenopalatin Blokaj)
Küme baş ağrısının köken aldığı baş ağrısı merkezinden doğrudan çıkan ve kafatasını alt arka kısmından terk eden büyük oksipital sinirin, çeşitli ilaçların sinirin çevresine enjekte edilmesi ile bloke edilerek, ağrının durdurulması ya da önlenmesi esasına dayanan girişimsel bir tedavi yöntemidir.
Küme baş ağrısı tedavisinde yapılan GON Blokajı uygulamalarında lokal anesteziklerle birlikte steroid kombinasyonu kullanımının daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Uygulamaya steroid eklenmesi, GON blokajının etkisinin haftalarca sürmesine neden olmaktadır. Böylece yılın belli dönemlerinde gelen ve birkaç ay sürebilen Küme Baş Ağrısı periyotlarının ağrısız geçmesi sağlanabilmektedir. Tek doz uygulamanın dahi, 72 saat içinde etkisinin başladığı ve bu etkinin haftalarca sürdüğünü gösteren klinik çalışmalar bulunmaktadır.
Ayrıca küme baş ağrısı atakları sırasında lidokainli bir aparat ile burundan girilerek sfenoplatin gangliona blokaj yapılabilir.

Nöromodulasyon Tedavileri
Küme baş ağrısı tedavisinde son yıllarda gündeme giren yeni tedavi yöntemlerindendir.
2016 yılında Amerika Baş Ağrısı Derneği, küme baş ağrısı atakları sırasında, sinirleri uyaran özel cihazlarla yapılan Sfenopalatin Ganglion uyarımı yöntemini etkili kabul etmiş ve önerileri arasında yer vermiştir.
Özellikle ilaca dirençli ve kronik hale gelmiş küme baş ağrısı ataklarının tedavisinde de, Büyük Oksipital Sinir (GON) uyarımının oldukça etkili olduğu gösterilmiştir.
Yine dirençli, tüm tedavi uygulamalarına yanıtsız kronik küme baş ağrısı olgularında 'hipotalamik derin beyin stimülasyonu' gibi teknikler de yeni tedavi yöntemleri olarak karşımıza çıkmaktadır.